Ευάγγελος Παρασκευαϊδης: «Μην πανικοβάλλεστε από την HPV λοίμωξη»
Ε. ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΪΔΗΣ

Ευάγγελος Παρασκευαϊδης: «Μην πανικοβάλλεστε από την HPV λοίμωξη»

O καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελούσε στο παρελθόν έναν από τους κύριους λόγους θνησιμότητας των γυναικών που νοσούσαν. Σήμερα τα πράγματα έχουν αλλάξει. Η θνησιμότητα έχει μειωθεί σημαντικά κατά τα τελευταία χρόνια, ενώ η πρόληψη έχει βοηθήσει χιλιάδες άλλες γυναίκες να παραμείνουν υγιείς. 

Ποια είναι σήμερα η κατάσταση και πώς μπορούν να προστατευτούν οι γυναίκες; Ο Καθηγητής Μαιευτικής & Γυναικολογίας Ιατρικής Σχολής Ιωαννίνων, Ευάγγελος Παρασκευαϊδης, μίλησε στη BΟVARY για την HPV λοίμωξη και τις νέες μεθόδους πρόληψης.
 

Πού βρίσκεται σήμερα η πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στην Ελλάδα;

Η Ελλάδα δεν έχει οργανωμένο πρόγραμμα screening, αλλά ευκαιριακό. Στο οργανωμένο πρόγραμμα screening οι γυναίκες καλούνται ανά προκαθορισμένα χρονικά διαστήματα να κάνουν το Pap test +/- HPV test, ανάλογα με τα εθνικά guidelines. Η Ελλάδα δεν έχει επίσης επίσημα guidelines, ούτε επίσημα στατιστικά στοιχεία. Υπολογίζεται πως οι περισσότερες γυναίκες είτε δεν προσέρχονται για προσυμπτωματικό έλεγχο καθόλου είτε προσέρχονται σε αραιότερα διαστήματα από ό,τι θα έπρεπε. Επίσης, εκτιμάται ότι έχουμε περίπου 300 νέες περιπτώσεις καρκίνου τραχήλου μήτρας τον χρόνο (εκ των οποίων περίπου τα 2/3 είναι σε πολύ αρχικά στάδια ή μικροδιηθητικοί καρκίνοι, όπως ονομάζονται). 
Οι χώρες που εφαρμόζουν οργανωμένα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου (πχ. ΗΠΑ, Γερμανία), ή που τώρα σχεδιάζουν τις κατευθυντήριες οδηγίες (πχ. Βέλγιο, Πορτογαλία, Καναδάς) έχουν επιλέξει ή προτείνουν ως μέθοδο πρωταρχικού ελέγχου α) το Παπ Τεστ (21 ή 25-29 ετών) και β) συνδυασμό Παπ Τεστ και HPV Test (>30 ετών). 
Η προσέγγιση αυτή έχει ενισχυθεί από συμπεράσματα διαφόρων πρόσφατων μελετών, μεταξύ των οποίων και η μελέτη του Blatt et al. (2015), η οποία πραγματοποιήθηκε σε πολύ μεγάλο αριθμό γυναικών (256.648) και κατέληξε στα ακόλουθα συμπεράσματα: Όταν ο πρωταρχικός έλεγχος γίνεται με μόνον το HPV DNA test, 1 στους 5 διηθητικούς καρκίνους μπορεί να διαφύγουν. Με άλλα λόγια, στο 18,6% των διηθητικών καρκίνων, το HPV DNA test έδωσε αρνητικό αποτέλεσμα, γεγονός που καθιστά σχεδόν απαγορευτική τη χρήση του HPV DNA Test ως μοναδικής εξέτασης πρωταρχικού προσυμπτωματικού ελέγχου.
Συνεπώς, το Παπ Τεστ ή ακόμα καλύτερα ο συνδυασμός του Παπ Τεστ και HPV test  είναι σήμερα η επικρατέστερη και λογικότερη στρατηγική, παρά το γεγονός ότι ορισμένες χώρες, για διάφορους λόγους, όπως αδυναμία κάλυψης του πληθυσμού στόχου με κυτταρολογικό έλεγχο – Παπ Τεστ (πχ. Τουρκία),  έχουν αλλάξει το σύστημα ελέγχου αντικαθιστώντας την κυτταρολογική εξέταση με το HPV DNA test.  
Στη χώρα μας έχει συσταθεί Ομάδα Εργασίας για την σύνταξη κατευθυντήριων οδηγιών για τον προσυμπτωματικό έλεγχο τον Απρίλιο του 2017, και αναμένεται σύντομα να ολοκληρωθούν οι προτάσεις για τις επίσημες οδηγίες.

Shutterstock
Shutterstock

Υπάρχουν νεότερα δεδομένα σχετικά με τον HPV εμβολιασμό;

Το εμβόλιο κατά του HPV κυκλοφορεί πάνω από 10 χρόνια. Ενώ, όταν πρωτοκυκλοφόρησε υπήρχε φόβος για παρενέργειες, σήμερα τα δεδομένα από όλη την διεθνή επιστημονική κοινότητα έχουν καταρρίψει αυτούς τους φόβους. Το εμβόλιο κατά του HPV είναι ασφαλές και δεν υπάρχει πλέον καμία δικαιολογία να μην εμβολιάζονται τα κορίτσια σε μικρή ηλικία πριν την έναρξη των σεξουαλικών επαφών. Στην χώρα μας ο εμβολιασμός κατά του HPV κυμαίνεται ακόμα σε χαμηλά επίπεδα λόγω της λανθασμένης αρνητικής άποψης που έχουν για το εμβόλιο όχι μόνο οι γυναίκες και οι γονείς των κοριτσιών, αλλά και κάποιοι ιατροί που κατά συνέπεια παραπληροφορούν τους ασθενείς τους. Ευτυχώς, τα τελευταία χρόνια το ποσοστό των ιατρών και του γενικού πληθυσμού , που έχει αρνητική γνώμη κατά του εμβολίου , διαρκώς μειώνεται , και ευελπιστούμε η εμβολιαστική κάλυψη να φτάσει τα επίπεδα άλλων ανεπτυγμένων χωρών.
Η πιο πρόσφατη εξέλιξη στον εμβολιασμό είναι η κυκλοφορία του εννεαδύναμου εμβολίου το οποίο, σε σχέση με το τετραδύναμο εμβόλιο, προστατεύει απο 5 επιπλέον HPV τύπους υψηλού κινδύνου.

Τι είναι το mRNA HPV Test;

Το Aptima mRNA HPV είναι ένα Τεστ που αντιπροσωπεύει την τελευταία γενιά εξετάσεων προληπτικού  ελέγχου για τον καρκίνο τραχήλου της μήτρας. Eλέγχει εάν υπάρχει το mRNA των ογκοπρωτεϊνών E6/E7 του HPV. Η ογκογόνος δράση του HPV και η συσχέτισή του με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας οφείλεται σε αυτές τις 2 ογκοπρωτεΐνες. Επομένως, το Aptima μας δείχνει κατά πόσο έχει ξεκινήσει η ογκογόνος δράση του ιού στον τράχηλο της μήτρας ή, όπως λέμε, κατά πόσον η λοίμωξη είναι «ενεργός». Για την πραγματοποίηση του test αρκεί η λήψη κολποτραχηλικού επιχρίσματος, το οποίο «ξεπλένεται» σε ειδικό φιαλίδιο κυτταρολογίας υγρής φάσης (LBC), όπως στο ThinPrep και στη συνέχεια στέλνεται στο εργαστήριο. Από το ειδικό αυτό φιαλίδιο μπορούν να πραγματοποιηθούν ταυτόχρονα και άλλες εξετάσεις, όπως το Pap test και το HPV DNA test.

Σε τι διαφέρει από το HPV DNA Test;

Το HPV DNA test ανιχνεύει μόνον την ύπαρξη ή μη του HPV στον τράχηλο της μήτρας. Ωστόσο, δεν μπορεί να διαχωρίσει μεταξύ μιας «ενεργούς», άρα πιθανώς επικίνδυνης, και «ανενεργούς», άρα πιθανώς ακίνδυνης, λοίμωξης. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι το HPV DNA test είναι θετικό όχι μόνο στις υψηλόβαθμες προκαρκινικές αλλοιώσεις, αλλά και στις χαμηλόβαθμες αλλοιώσεις, ακόμα όμως και σε τραχήλους χωρίς καμία απολύτως παθολογία! Ένα θετικό HPV DNA test σε περιπτώσεις χαμηλόβαθμων αλλοιώσεων ή φυσιολογικού τραχήλου δημιουργεί περιττό άγχος στις γυναίκες και μπορεί να παραπλανήσει τον κλινικό ιατρό με αποτέλεσμα την υπερθεραπεία και πιθανές επιπλοκές σε μελλοντικές κυήσεις. 
Αντιθέτως, το Aptima, επειδή ανιχνεύει μόνον τις ενεργές λοιμώξεις, εντοπίζει όλες τις υψηλόβαθμες αλλοιώσεις, ενώ είναι θετικό πολύ λιγότερο συχνά σε σχέση με το HPV DNA test στις χαμηλόβαθμες αλλοιώσεις και στον φυσιολογικό τράχηλο. Με άλλα λόγια, φιλτράρει τον πληθυσμό των γυναικών και αναγνωρίζει εκείνες που πραγματικά βρίσκονται σε κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου τραχήλου μήτρας. Συνεπώς,  μειώνει τη ψυχολογική επιβάρυνση των γυναικών, στις οποίες ανακοινώνεται ένα ψευδώς θετικό αποτέλεσμα, δηλ., ένα παθολογικό μεν εύρημα (είτε στο Παπ Τεστ, είτε στον έλεγχο με HPV DNA Test), αλλά στην κολποσκόπηση ή και τη βιοψία δεν ανιχνεύεται σοβαρού βαθμού βλάβη.
Εν τέλει, το mRNA έχει παρόμοια ευαισθησία με ένα HPV DNA test, αλλά συνδυαστικά με πολύ καλύτερη ειδικότητα. 
Ένα άλλο πλεονέκτημα του Aptima είναι η καλύτερη ευαισθησία που έχει για την ανίχνευση διηθητικών καρκίνων τραχήλου μήτρας. Σε ορισμένες περιπτώσεις καρκίνων χάνονται κάποια τμήματα του DNA του ιού, όπως το γονίδιο L1, με αποτέλεσμα μερικά HPV DNA tests που ανιχνεύουν αυτά τα τμήματα, σε ένα ποσοστό έως και 20%, να βγαίνουν ψευδώς αρνητικά. Από την άλλη μεριά, τα γονίδια E6/E7, άρα και οι ογκοπρωτεΐνες Ε6/Ε7, διατηρούνται πάντοτε, οπότε το Aptima δεν θα χάσει αυτές τις περιπτώσεις καρκίνου.

Υπάρχουν δεδομένα-μελέτες από την Ελλάδα και το εξωτερικό; 

Υπάρχουν πολλά δεδομένα στη διεθνή βιβλιογραφία σχετικά με την υψηλή ευαισθησία και την υψηλή ειδικότητα του mRNA. Το τεστ κυκλοφόρησε στην ελληνική αγορά τον Σεπτέμβριο του 2016 και πλέον έχουμε και τα πρώτα ελληνικά αποτελέσματα που αφορούν στη χρήση του στο διάστημα 09/2016 - 12/2017. Στο διάστημα αυτό πραγματοποιήθηκαν ~900 εξετάσεις Aptima από ασθενείς που επισκέφτηκαν 4 HeCPA κέντρα (Ιωάννινα, Αθήνα, Θεσσαλονίκη, Πάτρα) και μπορούμε πλέον να επιβεβαιώσουμε και εμείς τα δεδομένα της διεθνούς βιβλιογραφίας. 
Όταν δεν υπάρχει αλλοίωση στον τράχηλο ή όταν υπάρχει μια μη σοβαρή χαμηλόβαθμη αλλοίωση,  το Aptima είναι θετικό λιγότερο συχνά συγκριτικά με το HPV DNA test, το οποίο είναι θετικό σε πολύ μεγάλο ποσοστό στον τράχηλο χωρίς προκαρκινικές αλλοιώσεις (no CIN ή απλή HPV λοίμωξη) ή σε χαμηλόβαθμες αλλοιώσεις (CIN1). Ταυτόχρονα όμως το Aptima δεν χάνει σε ευαισθησία στην ανίχνευση των υψηλόβαθμων αλλοιώσεων. Ένα άλλο σημείο που πρέπει να τονιστεί είναι η υψηλή προγνωστική αξία του Aptima, το οποίο σε συνδυασμό με ένα βεβαρημένο lifestyle (όπως υπολογίζεται από το κάπνισμα, την ηλικία έναρξης των σεξουαλικών επαφών, τον αριθμό των σεξουαλικών συντρόφων, τη χρήση προφυλακτικού και τον εμβολιασμό κατά του HPV) αγγίζει το 100%. Πιο συγκεκριμένα, όταν μια γυναίκα επισκέπτεται το ιατρείο κολποσκόπησης λόγω ενός παθολογικού Pap test, η κολποσκόπηση επιβεβαιώνει την αλλοίωση, η γυναίκα είναι υψηλού κινδύνου βάσει του lifestyle της και ο ιατρός αμφιταλαντεύεται αν θα πρέπει να προχωρήσει σε θεραπεία ή όχι, τότε το Aptima μπορεί να τον βοηθήσει στην απόφασή του. Αν το Aptima βγει θετικό, τότε είναι σχεδόν 100% σίγουρο πως η γυναίκα με αυτά τα χαρακτηριστικά έχει υψηλόβαθμη αλλοίωση και ο ιατρός μπορεί να προχωρήσει στην θεραπεία με «κλειστά μάτια».

 

Ποιες θεωρούνται οι σημαντικότερες εφαρμογές του;

Οι σημαντικότερες εφαρμογές του Aptima είναι 4:

Η εξατομίκευση ενός παθολογικού Pap test. Αφού η γυναίκα προσέλθει για κολποσκόπηση με τον συνδυασμό του Pap test, της κολποσκοπικής εικόνας, του lifestyle και διάφορων βιοδεικτών, όπως το Aptima, η γυναίκα χαρακτηρίζεται ως χαμηλού, μεσαίου και υψηλού κινδύνου και ανάλογα λαμβάνεται η απόφαση αν θα προχωρήσουμε σε θεραπεία ή όχι
Η μετεγχειρητική παρακολούθηση των γυναικών, που χρειάστηκαν επέμβαση. Ένα αρνητικό mRNA (δηλαδή μη ενεργός λοίμωξη) είναι πολύ ισχυρότερη και ουσιαστική ένδειξη επιτυχίας της όποιας μεθόδου θεραπείας εφαρμόστηκε και θα μπορούσε να θεωρηθεί ως «test of cure», πολύ περισσότερο εάν αυτό ήταν θετικό πριν την επέμβαση. Αντιθέτως,  ένα θετικό mRNA, ακόμα και επί αρνητικής κυτταρολογίας και κολποσκόπησης, ενδεχομένως να υποκρύπτει υπολειπόμενη νόσο/υποτροπή, ακόμα και διηθητικό καρκίνο
Ο προσυμπτωματικός έλεγχος μαζί με το Pap test (co-testing). Ο συνδυασμός Pap test και mRNA προσφέρει μεγαλύτερη προστασία από το απλό Pap test
Η διαλογή (triage) των γυναικών με αποτέλεσμα ASC-US στο Pap test. Γυναίκες με ASC-US και θετικό mRNA χρειάζονται άμεσα κολποσκόπηση, ενώ γυναίκες με αρνητικό Aptima δεν βρίσκονται σε κίνδυνο.

 

Πόσο κοστίζει; Καλύπτεται από τα ταμεία;

Το κόστος της εξέτασης Aptima αποζημιώνεται από τον ΕΟΠΠΥ με το ποσό των 80 ευρώ. Η γυναίκα πληρώνει μόνον τη συμμετοχή 15% (12 ευρώ). Σε περίπτωση που το ασφαλιστικό της ταμείο δεν ανήκει στον ΕΟΠΠΥ ή δεν έχει ασφάλεια, το κόστος καλύπτεται από την ίδια.